Enxertos Ósseos

Enxertos Ósseos

 

Após a perda do dente, o processo alveolar (parte do osso que prende os dentes) sofre reabsorção (perda óssea). Isso dificulta sobremaneira a instalação do implante dentário em uma posição tridimensional ideal, posição esta que é imprescindível para se conseguir uma estética adequada. Para resolver ou minimizar esse problema, devemos realizar um enxerto ósseo antes ou no mesmo momento cirúrgico da instalação do implante.

 

Defeito-ósseo

 

Os tipos de enxertos ósseos são basicamente 4:

– Enxerto autógeno (do próprio paciente) que pode ser retirado da mandíbula (por dentro da boca) ou do osso ílio (osso da bacia) neste caso é necessária a internação hospitalar. As vantagens de se utilizar o osso do próprio paciente são: O risco de infecção cruzada é zero e esse tipo de enxerto possui células vivas que auxiliam na cicatrização mais rápida (em torno de 4 meses). As desvantagens são: o procedimento cirúrgico é mais demorado e a quantidade é limitada.

 

Enxerto-ósseo-autógeno

 

– Enxerto homógeno (adquirido de doadores). As desvantagens são: o osso não é do próprio paciente e não possui células vivas (a cicatrização é mais demorada, leva em torno de 5 meses para cicatrizar). As vantagens são: não temos a limitação da quantidade e o procedimento cirúrgico é mais rápido, portanto, proporciona um desconforto menor para o paciente.

 

Enxerto ósseo homógeno

 

– Enxerto xenógeno (de animais). Na grande maioria das vezes, utilizamos osso bovino. Vantagem: quantidade ilimitada. Desvantagem: a cicatrização é mais lenta (nove meses)

 

Enxerto ósseo heterógeno

 

– Enxerto halógeno (sintético) que é feito em laboratório.

 

Enxerto ósseo xenógeno

 

avaliacoes-do-dr-josue-gomes-no-google


 

 Informações sobre enxertos ósseos para dentistas

 

Indicações para enxertos ósseos

  • Regiões onde a instalação tridimensional ideal do implante está comprometida
  • Região posterior de mandíbula onde existe pouca altura óssea para a instalação de implantes curtos ( a literatura mostra considerações importantes a favor da instalação de implantes curtos nesta região em comparação à reconstrução óssea e instalação de implantes convencionais)

 

Implantes-dentário-curtos

 

  • Região posterior de maxila onde ocorre a pneumatização do seio maxilar (após a perda dos dentes posteriores superiores, a pressão dos espaços aéreos da maxila, por onde o ar passa para ser aquecido, faz com que a espessura óssea, onde os dentes estava, diminua.

Iniciamos com o recorte da cortical vestibular (lâmina óssea da parte lateral do seio maxilar).

 

Enxerto ósseo dentro do seio maxilar

 

Enxerto-ósseo-dentro-do-seio-maxilar

 

Fraturamos a tábua óssea vestibular exercendo pressão cuidadosa sobre ela para o interior do seio maxilar.

Enxerto-ósseo-dentro-do-seio-maxilar

Enxerto-ósseo-dentro-do-seio-maxilar

Preenchemos o interior do seio maxilar com enxerto ósseo bovino ) Bio-Oss.

Enxerto-ósseo-dentro-do-seio-maxilar

Aguardamos 9 meses e instalamos os implantes

Enxerto-ósseo-dentro-do-seio-maxilar

Momento cirúrgico da realização do enxerto ósseo

  • Ele pode ser feito antes da instalação do implante ou simultaneamente.
  • Antes: Quando não há osso suficiente para a estabilidade primária e o defeito é de 4 paredes.
  • Simultaneamente: Quando há osso suficiente para a estabilidade primária e a parede palatina está preservada. Neste caso, utilizamos Bio-Oss e Bio-Gide para a reconstrução.

 

Ou realizamos a técnica Split Crest que consiste na abertura do osso para a instalação do implante no seu interior. neste caso completamos também com Bio-Oss.

Primeiramente realizamos as perfurações para a instalação dos implantes.

 

Técnica Split Crest de enxerto ósseo

 

Depois serramos o bloco ósseo com um disco de diamante e bastante irrigação com soro estéril para não superaquecer.

 

Técnica Split Crest de enxerto ósseo

 

 

Realizamos a fratura em galho verde (não removemos o bloco completamente, ele fica preso na base para maior estabilidade).

 

Técnica Split Crest de enxerto ósseo

 

Técnica Split Crest de enxerto ósseo

 

Inserimos o implante e o enxerto ósseo bovino (Bio-Oss) nos espaços.

 

Técnica Split Crest de enxerto ósseo

 

 Propriedades que um enxerto ósseo deve ter

    • Biocompatibilidade
    • Osteogenicidade: Capacidade de formação de tecido ósseo a partir do enxerto.
    • Osteoindutividade:  Capacidade de um tecido em induzir a diferenciação de células mesenquimais indiferenciadas em células envolvidas no metabolismo de tecido ósseo.
    • Osteocondutividade: Capacidade que um tecido tem de criar um arcabouço que sirva de proteção contra a invasão de tecidos moles beneficiando e dando o tempo necessário para que as células envolvidas no metabolismo ósseo ocupem a região e comecem o processo de formação da matriz desse tecido.
    • Facilitar a vascularização ou revascularização
    • Permitir a substituição por tecido ósseo nativo

 

Fatores que aumentam muito as chances de sucesso do enxerto ósseo

    • Estabilidade do enxerto. Esse cuidado deve ser observado tanto na ato cirúrgico, através da fixação do bloco com parafusos, da proteção do particulado com malha de titânio ou membrana de politetrafluoretileno reforçada com titânio, como no pós operatório, evitando que próteses móveis toquem a região.
    • Fechamento do retalho sem tensão. Deve-se, para isso, liberar bem os tecidos. Idealmente, devemos usar duas linhas de estabilização com a sutura, uma ancorando um pouco mais distante da borda (pode se usar a sutura tipo colchoeiro para isso) e uma fechando a borda. Observando esses cuidados, o risco de exposição diminui sobremaneira. A exposição do pode ser catastrófica para alguns tipos de enxertos como o alógeno, por exemplo.
    • Uso de antibióticos
    • Bochecho com gluconato de clorexidina
    • Proibição do tabagismo

 

Vantagens e desvantagens de cada tipo de enxerto ósseo

  • Autógeno: Osteogênico, osteoindutor, osteocondutor, risco de infecção cruzada zero, quantidade limitada e difícil obtenção.
  • Homógeno: Osteocondutor, risco de infecção cruzada baixo, quantidade ilimitada e fácil obtenção.
  • Heterógeno: Osteocondutor, risco de infecção cruzada baixo,  quantidade ilimitada e fácil obtenção.

 

Artigos científicos sobre enxertos ósseos

Intervenções psicológicas nos períodos pré e pós operatório com pacientes submetidos a cirurgia de enxerto ósseo

Tratamento de defeito ósseo perene em calvária de cobaia com membrana de cortical óssea bovina liofilizada associada ou não a enxerto ósseo bovino desmineralizado

 

 

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Aumento ósseo vertical (Minha tese de mestrado)

Título

Aumento vertical de rebordo alveolar com enxerto ósseo: Qual técnica é mais efetiva e qual apresenta menores índices de complicações? Uma revisão com meta-análise

Josue Gomes de Souza

Daiane Peruzzo

Julio Cesar Joly

 

Introdução

 

O tratamento com implantes dentários possui altos índices de sucesso e se tornou uma rotina na clínica diária. Porém, em regiões estéticas, em alguns casos, a instalação do implante na posição tridimensional ideal para viabilizar a confecção de próteses que atendam aos requisitos estéticos e funcionais não é possível devido à falta de tecido duro e ou mole. Nestes casos, a reconstrução cirúrgica esta indicada (Joly, Carvalho e Silva 2010) (Borman et al 2011). Em regiões posteriores de mandíbulas atróficas, os implantes curtos podem ser uma alternativa já que a exigência estética diminui significativamente nestas regiões e esses dispositivos possibilitam um tratamento mais rápido, menos dispendioso, com menor morbidade e com taxas de sucesso semelhantes aos dos implantes convencionais (Oltra et al 2014) ( Renouard and Nisand 2005). Ainda em regiões posteriores de mandíbula, nos casos onde não existe osso suficiente para a instalação desses dispositivos, a reconstrução óssea pode estar indicada (Laino et al 2014). O objetivo deste trabalho, através de uma revisão sistemática, é responder a seguinte pergunta: qual técnica de aumento vertical de rebordo com enxerto ósseo e ou substitutos é mais efetiva e qual apresenta o menor índice de complicações? 

 

 

Material e métodos

 

Estratégia de busca

Foi realizada uma busca eletrônica digitando as palavras ” Vertical ridge augumentation bone graft“ nos sites Pubmed (264), Cochrane (2), Science Direct (895), Embase (0) e Scielo (0) com o filtro de período entre 2006 e 2016 o que resultou em 1161 artigos. Na busca manual foram pesquisados os seguintes periódicos: International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Implant Dentstry, Journal of Oral Implantology e British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery e foram encontrados 9 trabalhos, todos estes já haviam sido encontrados na busca eletrônicaApós leitura do título, resumo, materiais e métodos e resultados, usando os critérios de inclusão e exclusão listados a seguir, fizemos a seleção de 23 trabalhos.

Critérios de inclusão

Trabalho publicados em inglês que estejam relacionados com o tema da revisão e que contenham dados suficientes sobre ganho ósseo em altura e ou índices de complicações.

 

Critérios de exclusão

Trabalhos duplicados, estudos em animais, relatos de caso, técnicas de elevação de seio maxilar, técnicas com distração osteogênica, enxertos com implantes instalados no mesmo tempo cirúrgico, terapias com células-tronco, aumento de assoalho nasal, correção de defeitos ao redor de implantes, preenchimento de alvéolos, enxertos com osso removido do processo coronóide, osteotomia tipo Le Fort I, enxertos onde foram adicionados Bmp, PRP ou PRF e estudos sem dados suficientes.

Agrupamento dos trabalhos

Após a coleta dos dados, os trabalhos foram agrupados nas seguintes categorias para análise estatístca e metanálise quando possível:

– Enxerto interposicional com bloco de ílio

– Enxerto interposicional com bloco de mento

– Enxerto interposicional com bloco de ramo

– Enxerto interposicional com OsteoBiol

– Enxerto interposicional com Osteogen

– Enxerto Onlay com bloco de calvária

– Enxerto Onlay com bloco de ílio

– Enxerto Onlay com bloco de mento

– Enxerto Onlay com bloco de ramo e malha de titânio

– Enxerto Onlay com bloco de osso autógeno coberto por osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE com reforço de titânio.

– ROG com 50% de osso autógeno, 50% de Bio-Oss e malha de titânio

– ROG com 70% de osso autógeno, 30% de Bio-Oss e malha de titânio

– ROG com Bio-Oss e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

– ROG com osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

– ROG com Regenaform e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

 

Resultados

 

Técnicas com metanálise

Enxerto interposicional com bloco de ílio (EIBI) 

3 artigos (Bianchi et al 2008, Felice et al 2009 e Pelo et al 2010)

– Ganho médio em altura (2 artigos com n = 16 pacientes): 4,4 mm ± 0,4

– Índice de complicações (3 artigos com n = 34 pacientes): 23% (11,5% deiscências e 11,5% distúrbios neurosensoriais)

– Taxa de perda total do enxerto: 0%

– Tratamento das Deiscências: 1 artigo informou que foi realizado um debridamento e que após o período de cicatrização o implante pode ser instalado sem impedimentos, outro artigo informou que foi realizado o debridamento e o uso de clorexidina em dois casos e cirurgia para remoção de tecidos inflamados e cobertura com novo tecido mucoperiosteal e que implantes mais curtos tiveram que ser instalados nestes casos.

– Tratamento dos distúrbios neurosensoriais: não foi informado.

Enxerto interposicional com bloco de ramo

7 artigos (Bechara et al 2014, Bechara et al 2015, Borman et al 2010, Borman et al 2011, Jensen 2006, Jensen et al 2006 e Lozano et al 2015)

– Ganho médio em altura (7 artigos com n = 121 pacientes): 4,9 mm ± 1,1

– Índice de complicações (4 artigos com n = 41 pacientes): 36% (29% distúrbio neurosensorial, 2% mucosite, 2% abscesso e 2% exposição da placa).

Índice de perda total do enxerto: 0%

– Tratamento dos distúrbios neurosensoriais: Não informaram, porém informaram que todos os sintomas desapareceram espontaneamente.

– Tratamento da mucosite: Não informaram, porém, foi informado que o sítio evoluiu para a normalidade.

– Tratamento do abscesso: 1 artigo informou que foi realizada uma drenagem e que o sítio evoluiu para a normalidade.

– Tratamento do sítio que houve exposição da placa: Não informaram, porém, informou que foi possível instalar o implante.

Enxerto onlay com bloco de ílio (EOBI)

5 artigos (Boven et al 2014, Chiapasco et al 2013, Clayman 2006, Felice et al 2009 e Mertens et al 2012)

– Ganho médio em altura (3 artigos com n = 59 pacientes): 7,7 mm ± 1,15

– Índice de complicações (5 artigos com n = 87 pacientes): 16% (9% exposição, 2% hematoma, 1% seroma, 1% inflamação aguda e 1% distúrbio sensorial do nervo cutâneo lateral femural)

– Índice de perda total do enxerto: 0%

– Tratamento dos sítios onde houve exposição: 1 artigo informou que foi realizado um procedimento cirúrgico para remoção dos tecidos inflamados e mobilização de novo tecido mucoperiosteal para completo fechamento do enxerto em 1 caso e desgaste do enxerto exposto com uma broca diamentada esférica e uso de clorexidina em outro caso e que os tecidos cicatrizaram após 20 dias.

– Tratamento do hematoma, seroma e distúrbio sensorial do nervo cutâneo lateral femural: não informaram, porém, informaram que todos os sintomas desapareceram até a fase de instalação dos implantes.

– Tratamento da inflamação aguda: cirúrgico para retirada do parafuso onde se encontrava a inflamação.

Enxerto onlay com bloco de ramo (EOBR)

3 artigos (Chiapasco et al 2007, Kim et al 2013 e Rocuzzo et al 2007)

– Ganho médio em altura (3 artigos com n = 48): 6 mm ± 0,96

– Índice de complicações (3 artigos com n = 48): 39% (exposição 10%, distúrbio neurosensorial 8%, reabsorção 8%, integração incompleta 6%, mobilidade 4% e infecção 2%)

– Índice de perda total do enxerto: 2%

– Tratamento das exposições, dos distúrbios neurosensoriais e da infecção: os artigos não informaram.

– Tratamento das reabsorções: 1 artigo informou que foi realizada a cirurgia de enxerto ósseo adicional em um caso e que neste paciente houve um pequeno sequestro ósseo após a instalação do implante; no segundo paciente foi realizado um enxerto ósseo adicional e também um enxerto de tecido conjuntivo e que, neste caso, a cicatrização ocorreu sem complicações.

– Tratamento da integração incompleta: 1 artigo informou que foi realizado enxerto ósseo adicional em um paciente e que, neste caso, ocorreu deiscência após a instalação do implante. No segundo paciente, foi realizado também enxerto ósseo adicional e também enxerto de tecido conjuntivo e neste, por sua vez, ocorreu deiscência e reabsorção óssea. No terceiro paciente também foi realizado o enxerto ósseo e, neste caso, os tecido cicatrizaram sem complicações.

– Tratamento dos casos com mobilidade: 1 artigo informou que foi realizada a remoção do bloco e instalação de novo enxerto e que o caso evoluiu sem complicações. O segundo artigo não informou a conduta.

ROG com osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE com reforço de titânio (ROGAPMP)

3 artigos (Fontana et al 2008; Simion et al 2007 e Urban, Jovanovic e Lozada 2009)

– Ganho médio em altura (2 artigos com n = 29 pacientes): 4,7 ± 0,4 mm

– Índice de complicações (2 artigos com n = 14 pacientes): 21% (14% Infecção e 7% distúrbio neurosensorial)

– Tratamento das infecções: 1 artigo informou que a membrana foi removida cuidadosamente. Outro artigo informou que a membrana foi cuidadosamente removida, o enxerto foi irrigado com solução salina e uma membrana Bio-Guide foi colocada.

– Tratamento dos distúrbios neurosensoriais: Não foi informado.

Os resultados da metanálise para aumento ósseo foram agrupados na tabela 1 e para índice de complicações, na tabela 2. 

 

 

 

Tabela 1 – Comparação entre as técnicas com metanálise para o ganho médio em altura

Técnica

n

Ganho médio em altura em mm

Enxerto interposicional com bloco de ílio

16

4,4

Enxerto interposicional com bloco de ramo

121

4,9

Enxerto Onlay com bloco de ílio

59

7,7

Enxerto Onlay com bloco de ramo

48

6

ROG com osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

29

4,7

 

 

Tabela 2 – Comparação entre as técnicas com metanálise para o índice de complicações

Técnica

n

Índice de complicações em %

Enxerto interposicional com bloco de ílio

34

23

Enxerto interposicional com bloco de ramo

41

36

Enxerto Onlay com bloco de ílio

87

16

Enxerto Onlay com bloco de ramo

48

39

ROG com osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

14

21

 

Técnicas sem metanálise

 

Enxerto interposicional com Osteobiol (EIOB)

1 artigo (Scarano et al 2011)

N = 9 pacientes

Ganho médio em altura: 6,1 mm

Índice de complicações: 22% (Disturbio neurosensorial temporário)

Enxerto interposicional com Osteogem

1 artigo (Bechara et al 2015)

N = 11 pacientes

Ganho médio em altura: 7,2 mm

Índice de complicações: 0

Enxerto Onlay com bloco de osso autógeno e malha de titânio (EOBAMT)

1 artigo (Rocuzzo et al 2007)

N = 12 pacientes

Ganho médio em altura: 5,6 mm

Índice de complicações: 33% (Exposição da malha)
Enxerto Onlay com bloco de osso autógeno coberto por osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE (EOBAPAMP)

1 artigo (Rocchietta et al 2015)

N = 10 pacientes

Ganho médio em altura: 5 mm

Índice de complicações: 10% (Fístula)

ROG com 50% de osso autógeno particulado, 50% de Bio-Oss e malha de titânio (ROG50A50BOMT)

1 artigo (Proussaefs e Lozada, 2006)

N = 16 pacientes

Ganho médio em altura: 2,5 mm

Índice de complicações: 37% (Exposição da malha)

ROG com 70% de osso autógeno, 30% de Bio-Oss e malha de titânio (ROG70A30BOMT)

1 artigo (Pierri et al 2008)

N = 16 pacientes

Ganho médio em altura: 3,7 mm

Índice de complicações: 12% (6% Exposição da malha e 6% distúrbio neurosensorial)

ROG com Bio-Oss e membrana de e-PTFE com reforço de titânio (ROGBOMP)

1 artigo (Todisco, 2010)

N = 20 pacientes

Ganho médio em altura: 5,2 mm

Índice de complicações: 10% (Exposição da membrana)

ROG com Regenaform e membrana de e-PTFE com reforço de titânio (ROGRFMP)

1 artigo (Fontana et al, 2008)

N = 5 pacientes

Ganho médio em altura: 4,7 mm

Índice de complicações: 20% (distúrbio neurosensorial)

Tabela 02 – Comparação entre as técnicas sem metanálise

Técnica

n

Ganho médio em altura em mm

Índice de complicações em %

 
EIOB

9

6,1

22

 
EIOG

11

7,2

0

 
EOBAMT

12

5,6

33

 
EOBAPAMP

10

5

10

 
ROG50A50BOMT

16

2,5

37

 
ROG70A30BOMT

16

3,7

12

 
ROGBOMP

20

5,2

10

 
ROGRFMP

5

4,7

20

EIOB – Enxerto interposicional com Osteobiol

EIOG – Enxerto interposicional com Osteogen

EOBAMT – Enxerto Onlay com bloco de osso autógeno e malha de titânio

EOBAPAMP – Enxerto Onlay com bloco de osso autógeno coberto por osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE

ROG50A50BOMT – ROG com 50% de osso autógeno particulado, 50% de Bio-Oss e malha de titânio

ROG70A30BOMT – ROG com 70% de osso autógeno, 30% de Bio-Oss e malha de titânio

ROGBOMP – ROG com Bio-Oss e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

ROGBOMP – ROG com Regenaform e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

Discussão

Dentro das técnicas com metanálise, a técnica utilizando enxerto onlay com bloco de osso da crista ilíaca apresentou o maior ganho em altura (7,7 mm) e a menor taxa de complicações (16%) com diferença significativa, tanto para ganho em altura quanto para índice de complicações em relação ao enxerto onlay com bloco de ramo que obteve o segundo melhor valor em ganho em altura.  Porém, é importante destacar as diferenças entre as técnicas no que se refere à complexidade e custo, já que a cirurgia envolvendo osso ilíaco deve, obrigatoriamente, ser realizada em âmbito hospitalar e possui uma morbidade maior.

Dentro das técnicas sem metanálise, a que apresentou o maior ganho em altura (7,2 mm) e menor índice de complicações (0%), foi a do enxerto interposicional com Osteogen, entretanto, mais estudos clínicos controlados devem ser feitos para se poder produzir dados mais consistentes com essas técnicas e com as demais dentro deste grupo.

Conclusão

Levando em consideração a confiabilidade que a metanálise nos proporciona, podemos concluir que a técnica com enxerto onlay com bloco de osso da crista ilíaca foi a mais efetiva no ganho em altura e apresentou os menores índices de complicações.

As técnicas citadas que não possuem um número de trabalhos suficiente na literatura para gerar metanálise, devem ser melhor avaliadas através de estudos clínicos controlados e multicêntricos para gerarem dados mais consistentes.

Quanto à metodologia da revisão sistemática, gostaríamos de propor, para os próximos consensos sobre o assunto, a desobrigatoriedade da busca manual, já que esta produz pouco ou nenhum resultado e pelo fato das universidades estarem deixando de receber os periódicos impressos, ficando somente com a assinatura eletrônica.

 

Referências bibliográficas

Livro – Reconstrução Tecidual Estética – Procedimentos Plásticos e Regenerativos Periodontais e Periimplantares – Joly, Carvalho e Silva 2009 Quintecence

Franck Renouard and David Nisand Clinical Implant Dentistry and Related Research

Volume 7, Issue Supplement s1, pages s104–s110, June 2005

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